Uw gegevens

Burgerservicenummer *

Vreemdelingennummer (indien van toepassing)

Achternaam *

Voornamen *

Geboortedatum *

Geslacht *ManVrouw

Geboorteplaats *

E-mailadres *

Adresgegevens

Straat *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Mobiele telefoon

Bent u bij deze gemeente (GBA) ingeschreven op dit adres?JaNee

[group gba]

GBA-adres (invullen indien afwijkend)

Straat

Postcode

Gemeente

[/group]

Gegevens partner

Gehuwd/samenwonend *JaNee

[group alleenstaand]

Voert u als alleenstaande ouder een huishouding met minderjarige kinderen?JaNee

[/group]
[group gehuwdbox]

Naam

Voorletters

Geboortedatum

Geboorteplaats

Burgerservicenummer

[/group]

Dagvaarding

Heeft u reeds een dagvaarding/oproeping ontvangen? *JaNee

[group zitting]

Zittingsdatum

Zittingsplaats

Tijdstip[time tijdstip-zitting time-format:HH:mm step-minute:5]

Parketnummer

Korte omschrijving van de zaak (optioneel)

[/group]

Opmerking of vraag

Heeft u een opmerking of vraag?